ESTERIOLITOGRAFIA AUXILIANDO O PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
EM ENFERMIDADES ORAIS
Frederico
Assis de SALLES1, Marcos Vinícius
Marques de ANCHIETA2, Gilberto
Paiva de CARVALHO3
1
Fundador e colaborador da Revista Brasileira de Cirurgia e
Implantodontia - BCI; Fellow of International Association
of Maxillofacial Surgery; Fellow of Pièrre Fouchard
Academy. e-mail: artis@artis.com.br
2
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco MaxiloFacial
pela Universidade Metodista de São Paulo.
3
Mestre em Odontologia Legal - Faculdade de Odontologia Universidade
de Campinas (FOP/UNICAMP); Professor do Instituto Brasileiro
de Ensino e Pesquisa em Medicina Legal e Odontologia - IBEMOL.
e-mail: gilberto@carvalho.odo.br
Aceito para publicação em 31 de outubro
de 2002
Resumo
Esteriolitografia
é a técnica de prototipagem rápida que
permite a confecção de modelos em resina à
base de monômeros de epóxi, acrílico ou
vinil. A réplica sólida da anatomia do paciente
simplifica sobremaneira a prática cirúrgica.
Os modelos de esteriolitografia auxiliam no diagnóstico,
planejamento e simulação cirúrgica, confecção
de implantes personalizados e proservação, na
comunicação entre profissionais e pacientes,
permitindo uma melhor compreensão, informação
adequada e clara sobre a enfermidade do paciente, além
da diminuição em pelo menos 30% no tempo cirúrgico.
Este trabalho tem como objetivo informar os profissionais
da área odontológica sobre os benefícios
e vantagens acerca da esteriolitografia no planejamento e
diminuição do tempo cirúrgico, especialmente
na abordagem de patologias orais, utilizando-se um caso clínico
no qual foi empregada a referida técnica.
Palavras-chave:
Estereolitografia, cirurgia oral, patologia oral.
Introdução
Os
avanços tecnológicos, freqüentemente direcionados
pelo mercado, criaram novas possibilidades no planejamento
cirúrgico. Imagens de tomografia computadorizada (TC)
e ressonância magnética (RM) podem ter seus dados
reformatados, originando imagens tridimensionais. Segue essa
tendência tecnológica, a técnica de prototipagem
rápida, que representa a construção de
protótipos ou modelos em curto espaço de tempo,
proporcionando inúmeras aplicabilidades na área
biomédica (MCGURK et al., 1997; SAILER et al., 1998;
ARTIS, 2001).
Frente
ao exposto, constitui propósito do presente trabalho
demonstrar as benesses obtidas por meio do estudo de modelos
esteriolitográficos produzidos a partir TC e/ou RM,
no intuito de informar os profissionais da área odontológica
sobre sua importância em um melhor planejamento terapêutica
e diminuição do tempo cirúrgico. Para
tanto, descrever-se-á de maneira objetiva as etapas
seqüenciais desta técnica, assim como, o relato
de um caso clínico.
Revisão da Literatura
A
esteriolitografia é a técnica de prototipagem
rápida que permite a confecção de modelos
em resina à base de monômeros de epóxi,
acrílico ou vinil (KERMER et al., 1998; ARTIS, 2001).
Os biomodelos gerados a partir da esteriolitografia são
realizados por um computador que controla a técnica
de construção anatômica com exatidão
do esqueleto humano por meio das imagens geradas pela TC.
Diversos estudos prospectivos e sobre casos individuais têm
demonstrado como um modelo em terceira dimensão pode
auxiliar o diagnóstico, facilitar o planejamento da
técnica cirúrgica e reduzir o tempo operatório
(STOKER, MANKOVICH, VALENTINO, 1992; ARVIER et al., 1994;
D'URSO et al., 1998; ERICKSON et al., 1998; MORRIS, BARBER,
DAY, 2000; ANCHIETA, SALLES, 2002).
Segundo
a literatura, a técnica de prototipagem rápida
foi introduzida na prática odontológica no ano
de 1991. Resultado de um refinamento dos modelos de poliuretano
utilizados desde 1989, essa nova técnica apresenta
uma grande gama de aplicações no exercício
da Odontologia, sobretudo no que tange aos aspectos de planejamento
pré-operatório (KERMER et al., 1998; MORRIS,
BARBER, DAY, 2000).
A
réplica sólida da anatomia do paciente simplifica
sobremaneira a prática cirúrgica. Os dados tridimensionais
convertidos para formatos aceitos pela esteriolitografia são
enviados a um computador que utiliza laser para polimerização
de resina fotossensível que converte a resina líquida
em material plástico sólido, ou seja, o modelo
biomédico. A esteriolitografia pode reproduzir vasos
sangüíneos, tecido mole, tumores e ossos com enorme
precisão (<0.8 mm) (D'URSO et al., 1999).
Os
cirurgiões já têm à sua disposição,
atualmente, imagens tridimensionais na tela do computador
em apresentações gráficas utilizando
análises cefalométricas. Os modelos esteriolitográficos
construídos a partir de dados digitais permitem ao
profissional visualizar a anatomia interna e externa de seu
paciente antes do ato cirúrgico propriamente dito (SOTKER
et al, 1992).
Matérias e Métodos
O
método apresentado neste trabalho compreende a metodologia
necessária para obtenção de um modelo
esteriolitográfico. Inicialmente, a escolha da imagem
a ser utilizada depende da região anatômica de
interesse. Desta maneira, encaminha-se o paciente para realização
de uma TC ou RM de acordo com a finalidade de reprodução
de tecidos duros ou moles. As imagens devem ser obtidas em
cortes axiais, preferencialmente, em aparelhagem de última
geração, como os tomógrafos helicoidais
ou RM. O tomógrafo helicoidal, além de expor
o paciente a uma radiação menor, aumenta a precisão
da imagem e pode gerar cortes de até 0,6 mm. A clínica
radiológica deve produzir as imagens dos cortes em
duas dimensões (2D), as quais devem ser gravadas preferencialmente
em CD-ROOM.
Para
a confecção de um modelo em estereolitografia,
apenas os cortes axiais em 2D são importantes. Após
a reconstrução em terceira dimensão (3D)
por intermédio de um computador, a máquina de
esteriolitografia produz o modelo. No exemplo descrito a seguir,
foram armazenadas 90 imagens de cortes axiais de 1mm de espessura
que, depois de empilhadas, geraram um modelo em 3D de 9 cm
de altura.
Relato de Caso
Paciente
submetido à tireoidectomia total para tratamento de
carcinoma papilífero diagnosticado em dezembro de 1996,
tendo evoluído sem intercorrências até
o ano de 1998. Posteriormente, o mesmo desenvolveu um tumor
metastático envolvendo corpo e ângulo mandibulares
esquerdo até a região de colo do côndilo.
Executou-se exérese e reconstrução mandibular
imediata com implante convencional de titânio (placa
2.7 mm) com finalidade de manter a continuidade do arco. O
implante funcionou satisfatoriamente, dentro de suas limitações,
durante 4 anos, quando um dos parafusos de fixação
do segmento proximal soltou-se, ocorrendo giroversão
anterior do côndilo mandibular, reposicionando-o horizontalmente
com risco de perfuração da mucosa do paciente.
Foi
confeccionado um modelo estereolitográfico a partir
de um TC com cortes axiais 2D de 1,0 mm. Após a obtenção
do modelo, realizou-se cirurgia em modelo estereolitográfico
com alongamento do corpo mandibular direito e colocação
de prótese do lado esquerdo com intuito de correção
de micrognatismo e adequação de linha média
dentária. Prossegui-se com a construção
de uma fossa mandibular em titânio, acoplada diretamente
ao côndilo com prolongamento de ramo e corpo mandibulares
até o mento e, finalmente, colocação
de implantes na região da placa correspondente aos
dentes 35 e 37 na prótese mandibular. A evolução
do caso clínico, suas manobras cirúrgicas e
exames de proservação encontram-se ilustrados
nas figuras 1 a 22.
Discussão
Os
modelos estereolitográficos permitem a percepção
tátil da anatomia da região e da patologia em
estudo, possibilitam a confirmação das informações
obtidas através do diagnóstico por imagem e
oferecem diversas outras vantagens como: a comunicação
entre a equipe cirúrgica, o paciente e seus familiares,
simulação e planejamento cirúrgico, confecção
de implantes personalizados e criteriosa proservação
(SAILER et al., 1998; MORRIS, BARBER, DAY, 2000).
A
interação profissional-paciente através
desta técnica torna-se mais próxima por permitir
a visualização das estruturas anatômicas,
localização de tumores ou quaisquer outras lesões,
proporcionando, assim, um melhor entendimento da realidade
e da complexidade do problema do paciente, tornando mais fácil
esclarecê-lo a respeito de sua patologia e da cirurgia
a ser executada para seu tratamento. Ao nosso ver, por mais
limitada que seja a cognição do paciente, será
extremamente facilitada a assimilação das informações
transmitidas através de um modelo palpável do
que por meio da observação de imagens radiográficas,
de TC ou RM. Mesmo a utilização de um modelo
convencional não teria o mesmo significado que o manuseio
do seu próprio modelo personalizado.
Os
exercícios cirúrgicos para a simulação
e planejamento, no passado, eram realizados em cadáveres
e só serviam para treinamento dos caminhos anatômicos,
os quais podem conter diversas variações. Os
modelos biomédicos permitem um exercício cirúrgico
com determinação das medidas que podem ser transferidas
para o paciente com extrema precisão, visto que, a
discrepância entre o modelo e a estrutura anatômica
é mínima e insignificante. Pode-se, ainda, utilizar
o mesmo instrumental a ser empregado na cirurgia, pois o modelo
é esterilizável, reduzindo-se, assim, os riscos
de intercorrências. Além disso, deve-se enfatizar
que é possível repetir o exercício tantas
vezes quantas forem necessárias sem a necessidade da
presença do paciente. Esse processo permite uma diminuição
de pelo menos 30% do tempo cirúrgico, fazendo com que
a convalescença ocorra em menor tempo que o usual.
Ademais, um eventual erro no modelo não trará
as conseqüências jurídicas, caso o mesmo
evento ocorra no paciente (D'URSO et al., 1999; ANCHIETA,
SALLES, 2002).
Assim
sendo, os modelos estereolitográficos são excelentes
referências anatômicas pré-operatórias
e servem de parâmetro de posterior comparação,
tão importante nos casos de intervenção
no esqueleto, como nos casos de cirurgias em âmbito
odontológico, especialmente, as ortognáticas.
A confecção de implantes personalizados para
reconstrução cirúrgica buco-maxilo-facial
é, sem dúvida, um dos grandes avanços
proporcionados pela prototipagem rápida, fugindo aos
arcaicos "tamanhos P, M e G" que não satisfazem
nem à aquisição de sapatos e vestuários.
Conclusões
Os modelos de esteriolitografia auxiliam no diagnóstico,
planejamento, simulação cirúrgica, confecção
de implantes personalizados e proservação;
O
modelo auxilia os profissionais e pacientes na comunicação,
permitindo uma melhor compreensão, informação
adequada e clara sobre a enfermidade em questão.
Esta
recente e promissora tecnologia permite uma diminuição
em pelo menos 30% no tempo cirúrgico, facilitando sobremaneira
a obtenção de altas taxas de sucesso nas abordagens
cirúrgicas.
Abstract
Stereolithography Aided in Surgical Planning for Oral Pathologies
Stereolithography
biomodelling represents a technique that allows the generation
of replicas made by epoxy, acrylic or vinyl monomers. The
solid plastic replica of patients' anatomical structures leads
to better surgical approaches. The stereolithographic biomodels
make easier the diagnosis, surgical simulation and planning,
manufacture of personal implants and follow-up, communication
between patient and professional, consequently, leading a
better understanding and suitable information of the patients'
pathology with a significant reduction in the surgical procedures
(around 30%). The aim of this paper is to inform the dentistry
professional about the benefits and advantages in using stereolithographic
biomodels for surgical time reduction and planning, emphasizing
oral illness managment, and to report a clinical case in which
this recent technique was performed.
Keywords:
Stereolithography, oral surgery, oral pathology.
Correspondência
para os autores:
Frederico Assis de Sales
e-mail: artis@artis.com.br
ARTIS - Prototipagem Biomédica e Reabilitação
Maxilofacial
SMBD conjunto 12 Bloco F - Salas 106-109
Lago Sul - Brasília DF
Telefax: (61) 366-5096/3665097 |
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