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O QUE O CIRURGIÃO-DENTISTA DEVERIA SABER SOBRE SINDROME DE RAYNAUD
WHAT THE DENTIST MUST KNOWS CONCERNING RAYNAUD`S SYNDROME 1Doutor em Estomatologia Clínica; Professor de Patologia Oral, Semiologia e Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), Joaçaba/SC Correspondência para: ResumoPalavras-Chave: Síndrome de Raynaud, fenômeno de Raynaud, doença de Raynaud, OdontologiaA síndrome, fenômeno ou doença de Raynaud, embora de patogênese desconhecida, caracteriza-se por ser uma desordem vasoespástica definida por quadro isquêmico transitório causado, principalmente, pela vasoconstrição das artérias digitais, pré-capilares e plexo artério-venoso subcutâneo. As manifestações clínicas ocorrem principalmente nas mãos (dedos), porém, pode ocorrer em pés, ponta do nariz, língua e orelha, sendo que o órgão afetado pode apresentar como características, a pele branca e isquêmica, com duração variável, seguida de fase cianótica e, posteriormente, hiperêmica. O fenômeno é particularmente importante porque pode representar uma indicação de desenvolvimento futuro (média de 10,4 anos a partir do aparecimento da doença de Raynaud) de doenças secundárias como esclerose sistêmica, artrite reumatóide, dermatopolimiosite, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, entre outras. O caso relatado é de paciente do sexo feminino, 32 anos, leucoderma, com a classificação mais alta na escala de Taylor-Pelmear (estágio: 4; graduação: muito severa). A anamnese e exame físico revelaram a condição com evolução de 3 anos, com sinais e sintomas clássicos. A paciente apresentava importantes cicatrizes nas extremidades digitais de ambas as mãos, referente a quadros severos de isquemia. Exames hematológicos e sorológicos mostraram-se dentro dos limites normais e a paciente não apresentava indícios de doença secundária, entretanto, a observação em longo prazo é imperativa. Introdução Segundo Gemne et al. (1987), a SR classifica-se, quanto à severidade, em quatro estágios e graduações com variação do leve (1), com ataques ocasionais afetando um ou mais dedos; ao muito severo (4), com ataques freqüentes envolvendo o total comprimento de um ou mais dígitos, com dano à pele e possível gangrena na ponta desses. O fenômeno pode ainda ser classificado como na forma primária (idiopática) ou secundária, que por sua vez, representa uma manifestação secundária de doença subjacente, entre elas: esclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, artrite reumatóide, miosite, vasculite, dermatopolimiosite, síndrome do túnel carpal, aterosclerose, hiperlipidemia, hipertensão, hipotireoidismo, e diabetes mellitus (Grassi et al., 1998; Spencer-Green, 1998; Brevetti et al., 2000; Mathieu et al., 2000; Eenennaam et al., 2002; Kahaleh, 2004), ou ainda, pode estar associada à sarcoidose (Nigro et al., 2004) ou à infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) (Nissen et al., 2005). Grassi et al (1998) verificaram, em um estudo multicêntrico, que 50% dos pacientes avaliados para SR possuíam alguma doença do tecido conjuntivo, principalmente, esclerose sistêmica. Embora diagnosticados como portadores da SR primária, o desenvolvimento de desordem secundária pode ocorrer nesses pacientes, contudo, não está bem estabelecida a freqüência e o tipo de doença envolvida. A transição de uma SR primária para uma secundária pode ocorrer em uma percentagem que abrange entre 3% a 26% dos pacientes, em um período de tempo médio de 10,4 anos do início do fenômeno (Spencer-Green, 1998; Kahaleh, 2004). De patogênese ainda não completamente elucidada a SR primária ou secundária, pode representar anormalidades nos vasos sanguíneos, anormalidades nos mecanismos de controle neurais, ou ainda, indicar falha de fatores intravasculares como, a ativação de plaquetas e estresse oxidativo (Herrick, 2005). Tem sido estabelecido associação da SR com o uso de instrumentos vibratórios (origem ocupacional), certas drogas como o tartarato de ergotamina, tabagismo, história de congelamento de extremidades e exposição ao cloreto de vinil (Palmer et al., 2000; Wigley, 2002). Gasbarrini et al. (1998) demonstraram relação entre a SR e a infecção pelo Helicobacter pylori, sendo que, a erradicação da bactéria produziu, em 18% dos pacientes tratados, o desaparecimento completo dos sintomas, enquanto que, a freqüência e duração dos ataques foram reduzidos em 68% dos pacientes restantes. Uma possível etiologia genética também tem sido argumentada (Smyth et al., 1999; Oskay e Olmez, 2004). Mulheres são mais afetadas em uma variação de proporção de 2:1 à 4:1, com idade média dos pacientes diagnosticados de 42 (± 5,8) anos (Spencer-Green, 1998; Roman Ivorra et al., 2001). As manifestações clínicas ocorrem principalmente nas mãos (dígitos), porém, pode ocorrer em pés (dígitos), ponta do nariz, língua e orelha, sendo que o órgão afetado pode apresentar como características, a pele branca, isquêmica, com duração variável seguida de fase cianótica e, posteriormente, hiperêmica (Grassi et al., 1998; Smyth et al., 1999; Westbuty et al., 2003). Os distúrbios em vasos sanguíneos presentes na SR devem ser considerados entre as primeiras manifestações da esclerose sistêmica (ES), e de fato, o fenômeno de Raynaud pode preceder entre alguns meses a vários anos o desenvolvimento da fibrose (Brevetti et al., 2000; Dziankowska-Bartkowiak, 2004). Devido a grande variedade de doenças sistêmicas que podem estar associadas a SR, recomenda-se uma avaliação com exames complementares no sentido de estabelecer o diagnóstico diferencial. Entre estes está indicado, principalmente, a capilaroscopia periungueal, que permite o diagnóstico diferencial precoce entre indivíduos com SR primário e secundário (Kayser e Andrade, 2004) ou ainda a fluxometria doppler à laser (Stoyneva, 2004). A avaliação hematológica e sorológica deve incluir o hemograma completo, anticorpo anti-nuclear (ANA), fator reumatóide, velocidade de hemossedimentação; anticorpo anti-centrômero, anticorpo anti-topoisomerase e outros (Smyth et al., 1999; RTSI, 2000; Wigley, 2002; Kahaleh, 2004) Relato Caso A paciente leucoderma, sexo feminino, 32 anos de idade, procurou atendimento junto a clínica de odontologia da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), apresentando condição bucal precária. A necessidade de reabilitação protética indicava a extração de dentes e, ainda, o uso permanente de prótese parcial removível provisória desadaptada e apresentando instabilidade de função, associado a má qualidade de higiene oral, levaram ao desenvolvimento de candidíase crônica de palatoassociada áreas de papilomatose. A anamnese revelou a SR, com evolução de 3 anos. Ao exame das mãos verificamos o desencadeamento espontâneo do fenômeno, mostrando um quadro isquêmico dos dedos de ambas as mãos, com evolução à um quadro de cianose (Figura 1). A pele da ponta dos dedos indicador, médio e anular da mão direita mostrava sinais de degeneração e cicatrizes (Figura 2), enquanto que na mão esquerda a ponta do dedo anular mostrava degeneração mais acentuada (Figura 3). Os exames de capilaroscopia de leito ungueal, e testes laboratoriais indicaram tratar-se de SR primária, conforme a solicitação de avaliação junto a reumatologia. A apresentação clínica do caso enquadra-se na classificação de Taylor-Pelmear (Gemne et al., 1987) como estágio 4 e graduação muito severa. Cirurgia bucal para extração dentária foi realizada, sob regime de antibiótico profilaxia, e a cicatrização evoluiu sem complicações. O tratamento para a candidíase foi estabelecido juntamente com o início da reabilitação protética e a paciente encontra-se sob observação. Discursão Recentemente, a tentativa de envio de relato de caso de SR, via pôster, à importante congresso do cenário nacional, resultou em negativa de aceite, com o argumento de que a SR pouco tinha haver com a odontologia. Tamanha surpresa representa, ainda, depois de tantas tentativas de mudança, a visão míope de relacionar odontologia apenas com dente ou no máximo a boca. Ora, em uma breve revisão da literatura foi o suficiente para encontrarmos relatos de associações da SR com pelo menos quinze doenças sistêmicas, de maior ou menor gravidade, o que deve, necessariamente, refletir sob a conduta clínica para o paciente odontológico. Um exemplo simplório seria a utilização de agentes simpaticomiméticos, que deve ser evitado (Wigley, 2002), o que, por sua vez, repercute na seleção de drogas vasoconstrictoras comumente associadas a anestésicos locais, largamente utilizados em odontologia. A elaboração deste trabalho baseia-se, ainda, na carência de literatura relacionando a síndrome à odontologia. Tendo em mente a patogênese da doença, dúvidas clínicas sobre a evolução da ferida cirúrgica, por exemplo, na necessidade de extrações dentárias, também se tornaram pertinentes (Santana et al., 2005). Embora a SR primária não represente uma condição que seja, por si mesma, um problema sério de saúde, a não averiguação da situação pode deixar subdiagnosticadas doenças de maior severidade como o lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, diabetes ou aterosclerose (Suter et al., 2005). O diagnóstico precoce de doenças sistêmicas pode influenciar no curso desta e, portanto, pode influenciar no prognóstico do paciente. Cabe, portanto, ao cirurgião-dentista, estar atento no estabelecimento da anamnese, às queixas de seu paciente e expandir sua visão do sistêmico, o que sem dúvidas trará maior benefício à saúde deste e da profissão.
Abstract The Raynaud’s syndrome, phenomenon or disease (RS), has not yet full pathogenesis understood and, it is characterized by a vasospastic disorder which produce a transitory feature caused, mainly, by the vasoconstrictions of fingers arteries, pre-capillaries and subcutaneous arteriovenous plexus. The clinical manifestations occur mainly on the hand’s fingers, but it can also occur on feet fingers, the nose’s tip, tongue and ears, and the affected organ shows as characteristics, a white pale skin, ischemic, with variable duration of time, followed by a cyanotic phase and later a hyperemic phase. The phenomenon is particularly important because it can represent a future development of secondary disease (about 10.4 years by the first signs of the RS) as systemic sclerosis, rheumatoid arthritis, dermatopolymyositis, systemic lupus erythematosus, Sjögren’s syndrome and others. The case report is about a white female patient, 32 years old showing the highest score on the Taylor-Pelmear scale (stage 4, grade: very severe). The anamnesis and physical examination revealed a three years evolution and classical signs and symptoms. The patient showed skin scars on the tip of the fingers of the both hands related to severe ischemic attacks. Hematological evaluation and specific tests showed no signs of secondary disease; however, the patient’s follow-up is mandatory. Keywords: Raynaud’s syndrome, Raynaud’s phenomenon, Raynaud’s disease, dentistry Referências BibliográficasBrevetti G, De Caterina M, Martone VD, et al. Measurement of soluble adhesion molecules in primary Raynaud's phenomenon and in Raynaud's phenomenon secondary to connective tissue diseases. Int J Clin Lab Res 2000, 30(2), 75-81. Gasbarrini A, Serricchio M, Tondi P, et al. Raynaud's Phenomenon and Helicobacter Pylori Infection. Int. J. Angiol 1998, 7(4), 307-9.
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