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TUMOR ODONTOGÊNICO ADENOMATÓIDE: RELATO DE CASO CLÍNICO
ADENOMATOID ODONTOGENIC TUMOR: REPORT OF CASE 1Professor Adjunto de Estomatologia do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista Correspondência para: Resumo
Palavras-Chave: tumor odontogênico adenomatóide, tumores odontogênicos, neoplasias maxilares O tumor odontogênico adenomatóide é uma lesão benigna, não invasiva, de crescimento lento, porém progressivo. Apresenta predileção pela região anterior de maxila e por mulheres jovens. Geralmente apresentasse assintomático e não excede 3 cm em seu maior diâmetro. Normalmente está associado com um canino incluso sendo que molares e incisivos laterais não erupcionados raramente são envolvidos. Propusemos relatar um caso de tumor odontogênico adenomatóide associado a um incisivo lateral em uma adolescente de 14 anos assim como revisar os aspectos clínicos, radiográficos, biológicos e tratamento do tumor odontogênico adenomatóide. Introdução O tumor odontogênico adenomatóide (TOA) foi primeiramente descrito por Dreibladt, em 1907, o qual o definiu como sendo um pseudo-adenoameloblastoma (Lucas, 1984). Em 1948, Stafne caracterizou esta lesão como sendo uma variante do ameloblastoma, denominando-o como tumor adenomatóide ameloblástico ou adenoameloblastoma. Philpsen & Birn, em 1969, propuseram o termo tumor odontogênico adenomatóide por considerarem que esta lesão não se tratar de uma variante do ameloblastoma e também por apresentar comportamentos clínico e biológico diferentes da mesma. Dois anos mais tarde, em 1971, a Organização Mundial de Saúde (OMS) adotou este termo o qual vêm sendo utilizado até os dias atuais (Pindborg & Kramer, 1971). Considerado uma neoplasia epitelial de origem odontogênica, o tumor odontogênico adenomatóide é classificado como tumor epitelial com ectomesenquima odontogênico (Kramer et al, 1992). Representa cerca de 2,2% a 7,1% de todos os tumores odontogênicos, sendo menos freqüente apenas que o odontoma, cementoma, mixoma e ameloblastoma (Batra et al, 2005). Apresenta marcada predileção pelo gênero feminino (1,9:1) e acomete preferencialmente a segunda década de vida (Giansanti et al, 1970; Philipsen & Reichart, 1998). De acordo com sua localização e envolvimento dentário o TOA pode ser classificado em três variantes (Courtney & Kerr, 1975; Regezi et al, 1978; Philipsen et al, 1991). A mais freqüente é o tipo folicular (representa cerca de 73% dos casos) na qual a lesão encontrasse intra-óssea e associada com um dente incluso. No tipo extrafolicular (24% dos casos) a lesão também é central, mas não está associada a dentes. Menos freqüentemente o tumor pode apresentar-se de forma periférica (3%), acometendo apenas tecido mole e podendo apresentar discreta reabsorção do osso alveolar (Courtney & Kerr, 1975; Regezi et al, 1978; Philipsen et al, 1991). O objetivo deste relato é descrever um caso de tumor odontogênico adenomatóide em uma adolescente de 14 anos de idade, com evolução de 1 ano, enfatizando os aspectos clínicos, biológicos, microscópicos e radiográficos desta lesão. Relato Caso Paciente do gênero feminino, leucoderma, 14 anos de idade, procurou atendimento odontológico queixando-se de “caroço na boca”. Em anamnese, a paciente relatou aumento de volume em região anterior direita de maxila há aproximadamente 1 ano. Também relatou que a lesão era assintomática e que desde o surgimento da alteração, seus dentes estavam tornando-se apinhados. Ao exame físico extrabucal foi observada assimetria facial do lado direito com discreto apagamento do sulco nasogeniano e elevação da asa do nariz (Figura 1). Ao exame intrabucal foi possível constatar tumefação no palato estendendo-se desde o dente 21 até o 16 com aproximadamente 5 cm em seu maior diâmetro. Foi observada ainda ausência do dente 12 no arco dentário. A lesão era consistente à palpação e apresentava-se recoberta por mucosa de aspecto normal (Figura. 2). Ao exame radiográfico panorâmico detectou-se imagem radiolúcida unilocular, associada ao incisivo lateral superior direito não irrompido provocando divergência de raízes dos dentes adjacentes (Figura 3). Em radiografia oclusal foram evidenciados discretos focos radiopacos no interior da área radiolúcida e envolvimento total do dente 12. Baseados nos achados clínicos e radiográficos foram postuladas hipóteses diagnósticas de cisto odontogênico calcificante e tumor odontogênico adenomatóide. Paciente foi então submetida à punção aspirativa, a qual apresentou resultado negativo. Neste momento optou-se pelo diagnóstico clinico de tumor odontogênico adenomatóide e indicado biópsia excisional da lesão. Durante o ato cirúrgico, foi possível constatar que a lesão era encapsulada, envolvia totalmente o dente 12 e era facilmente destacada do osso adjacente (Figuras 4 e 5). A peça foi processada e analisada microscopicamente onde foi possível observar células epiteliais poliédricas entremeadas a tecido conjuntivo fibroso compondo um padrão misto de rosetas, ninhos, lençóis e espirais, os quais mimetizavam estruturas ductiformes. Também foram evidenciados ninhos de células epiteliais claras, focos de material amorfo calcificado além de verdadeiros espaços císticos em estroma escasso composto por tecido conjuntivo fibrosos denso ricamente vascularizado (Figura 6). Diante destes achados histopatológicos, foi confirmado diagnóstico de tumor odontogênico adenomatóide. Após 18 meses de acompanhamento a paciente encontra-se assintomática e em controle clínico e radiográfico.
Discussão O tumor odontogênico adenomatóide é uma lesão de crescimento lento e progressivo, normalmente acompanhado por assimetria facial O envolvimento de dentes não erupcionados normalmente segue um padrão clássico. Cerca de 60% dos casos o dente envolvido é um dos 4 caninos e, em 40% dos casos, o dente em questão é um dos dois caninos maxilares (Abrams et al 1968). Primeiros, segundos molares e incisivos laterais raramente são descritos (Batra et al, 2005). O caso relatado neste artigo apresenta características típicas em relação à localização, gênero, idade e aspectos clínicos, divergindo apenas quanto ao dente incluso envolvido, já que estava associado a um incisivo lateral, fato não tão usualmente descrito na literatura especializada. Na maioria dos casos a imagem radiográfica é de uma área radiolúcida, bem limitada, circunscrita, unilocular associada a um canino superior incluso (Freitas et al, 2003). Zonas de mineralização de dentina e/ou esmalte podem ser observados como múltiplos pontos diminutos radiopacos (Dare et al, 1994). Este aspecto radiográfico clássico assemelha-se muito ao do cisto dentígero, embora esta diferenciação pode ser feita pela análise da borda esclerótica que envolve o dente incluso. Esta normalmente estende-se além da coroa do dente inserindo-se nas proximidades da região apical de modo semelhante de como ocorre com os outros tumores odontogênicos que também envolvem dentes não erupcionados (Carr et al, 1995). No caso descrito, a aparência clássica de imagem radiolúcida, associada a um dente incluso e com presença de pequenos pontos radiopacos próximo à coroa do dente envolvido, foram fundamentais para postulação de corretas hipóteses diagnósticas. Diagnóstico diferencial do TOA normalmente se faz com o cisto dentígero (Carr et al, 1995) e, quando presentes pontos radiopacos associado ao dente incluso, com o cisto odontogênico calcificante, fibroma ossificante central, tumor odontogênico epitelial calcificante e fibro-odontoma ameloblástico (Arotiba et al, 1997). Em uma revisão realizada por Mendis et al, em 1990, após análise de 21 casos de TOA, observaram que em 17 casos o diagnóstico clínico prévio à biópsia era de cisto dentígero e em somente 4 casos foi feito hipótese diagnóstica de TOA. Nestes 4 casos o correto diagnóstico clínico se deu em decorrência da presença dos pontos radiopacos vistos pelos exames radiográficos. A origem do tumor odontogênico adenomatóide é controversa. Alguns autores acreditam que este tumor se origine do epitélio odontogênico de um cisto dentígero (Tajima et al, 1992; Lee et al, 2000). Outros preconizam a hipótese de uma transformação neoplásica de remanescentes da lâmina dentária. De acordo com esta hipótese, a lesão cresce (algumas vezes por degeneração cística) dentro ou próximo a um folículo dentário jovem (Philipsen et al, 1992). Alguns autores também têm sugerido que o TOA na realidade seja um hamartoma e não um neoplasma verdadeiro, mas ainda não existem fatos que suportem esta teoria (Regezi et al, 1978; Batra et al, 2005). Microscopicamente, a lesão mostra um quadro histopatológico bastante característico. Segundo a OMS (Kramer & Pindborg, 1992), apresentasse como um tumor de epitélio odontogênico com estruturas que mimetizam ductos entremeadas a tecido conjuntivo. O tumor pode ser parcialmente cístico e em muitos casos a lesão sólida pode estar presente apenas como uma massa dentro da luz de um grande cisto. Nota-se cordões, ilhas e rosetas de células colunares epiteliais em forma semelhante a ductos. Entre as células epiteliais das ilhas e no centro das rosetas pode ser encontrado depósito de material amorfo eosinofílico de característica amilóide (Philipsen et al, 1997). Focos de calcificação representando matrizes semelhantes ao esmalte, dentina, cemento ou calcificações distróficas também são achados comuns. Ocasionalmente focos de atividade mitótica podem ser observados. O tumor apresentasse encapsulado, envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso ricamente vascularizada (Mosqueda-Taylor et al, 1997; Philipsen et al, 1997). Em decorrência de seu comportamento benigno, por serem tumores encapsulados, de fácil remoção completa e com baixos índices de recidiva o tratamento de escolha consiste em uma abordagem cirúrgica conservadora, com enucleação total da lesão (Vasconcelos et al, 2003; Silva et al, 2004). Quando o folículo dentário for visualizado durante a cirurgia, este pode ser facilmente separado do tumor podendo, desta forma, preservar o dente incluso em questão (Toida et al, 1990). Deve-se ter em mente que é imprescindível a realização de exames complementares para o correto diagnóstico e, conseqüente, correto tratamento do TOA. A biópsia incisional da lesão para o planejamento do caso bem como uma punção aspirativa prévia a qualquer procedimento cruento nas lesões radiolúcidas, são estritamente importantes (Vasconcelos et al, 2003). Mesmo com tantos aspectos favoráveis em relação a sua progressão e tratamento é importante a realização de um acompanhamento clínico e radiográfico do paciente após a retirada do tumor visto que, apesar de esporádicos (Philipsen et al, 1991), já foram feitos relatos de recorrência destes tumores. Abstract Adenomatoid odontogenic tumor is a benign, noninvasive lesion with slow but progressive growth. Show predilection for anterior maxilla of young females. Generally the tumor is asymptomatic and it do not exceed 3 cm in greatest diameter. Commonly the impacted canine was associated, but molars and lateral incisive rarely were involved. The aim of paper was report a case of adenomatoid odontogenic tumor in adolescent woman as well reviewed the clinical, biological, radiographic and management features of adenomatoid odontogenic tumor Keywords: adenomatoid odontogenic tumor, odontogenic tumor, maxilar neoplasia. Referências BibliográficasAbrams AM, Melrose RJ, Howell FV. Adenoameloblastoma: a clinical pathological study of ten new cases. Cancer 1968; 22(1):175–85.
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