AMELOBLASTOMA PERIAPICAL MIMETIZANDO LESÃO DE NATUREZA ENDODÔNTICA


    Rivadávio Fernandes Batista de AMORIM¹
   Roseana de Almeida FREITAS²

     1 Doutorando pelo Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN.e-mail: rivadavio@patologiaoral.com.br
     2 Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN.e-mail: roseana@patologiaoral.com.br
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Resumo

    Dentre os tumores de origem odontogênica, o ameloblastoma se destaca em função de suas características clínicas, radiográficas e histopatológicas. Apesar de sua natureza benigna, possui grande potencial de invasão nos tecidos adjacentes e tendência a recidivar. No presente trabalho, relata-se um caso de ameloblastoma no paciente G.S.M, 54 anos, raça branca, que apresentou lesão radiolúcida unilocular, bem-delimitada envolvendo o ápice do dente 44 o qual havia sido submetido a tratamento endodôntico 1 ano anteriormente. Sob suspeita clínica de cisto radicular não responsivo ao tratamento endodôntico, realizou-se a remoção cirúrgica da lesão e o material foi encaminhado para exame histopatológico que revelou tratar-se de ameloblastoma. O presente relato fundamenta a necessidade da análise microscópica de todo e qualquer material coletado da cavidade oral, uma vez que, mesmo diante de imagens clínicas e radiográficas sugestivas de lesões indolentes, outras condições associadas a comportamentos biológicos mais agressivos, como o ameloblastoma, podem assim se manifestar.

   Palavras-chave: Tumores odontogênicos, ameloblastoma, diagnóstico


Abstract

    Ameloblastoma awakes much interest among odontogenic tumors due to its clinical, radiological and histopathological characteristics. Although its benign nature, ameloblastoma is a locally destructive tumor with a propensity for recurrence. The present paper reports one case of ameloblastoma in a male patient GSM, 54 years, white race, that presented a well-delimited radiolucency involving the apex of the tooth 44 which had been endodontically treated 1 year previously. Under the clinical suspicion of radicular cyst, the lesion was excised through surgical removal and the material was submitted for histopathologic examination that diagnosed ameloblastoma. The present case bases the necessity of microscopical analysis of any collected material from oral cavity since clinical and radiological images suggestive of indolent injuries can represent other conditions associated to a more aggressive biological behavior such as ameloblastoma.

    Keywords: Odontogenic tumor, ameloblastoma, diagnosis.

Introdução

    O ameloblastoma representa um tumor de epitélio odontogênico dos maxilares que se destaca pelo seu curso localmente agressivo a despeito de sua natureza benigna, o que o torna alvo de numerosas investigações (Medeiros et al. 1997, Souza et al. 2001, Queiroz et al. 2002, Wakoh et al. 2002, Kumamoto H et al. 2003, Vered et al. 2003). Corresponde a aproximadamente 1% de todos os cistos e tumores odontogênicos dos maxilares com maior incidência na região posterior da mandíbula (Neville et al. 1998). A histogênese da lesão pode dar-se a partir de remanescentes do órgão do esmalte, do revestimento epitelial de um cisto odontogênico ou das células da camada basal da mucosa oral (Santos et al. 2000). São reconhecidos três diferentes padrões clinico-radiográficos dos ameloblastomas, a saber: sólido convencional ou multicístico, unicístico e periférico (Martins et al. 1999, Santos et al. 2001). Podem exibir diversos arranjos histológicos não sendo detectadas correlações entre o padrão histológico com o comportamento clínico tumoral (Neville et al 1998).

    Em função da grande variedade de modalidades terapêuticas e variedade clinico-radiográfica, muita controvérsia existe acerca da abordagem terapêutica mais apropriada para os ameloblastomas, as quais destacam-se a ressecção (marginal ou segmental), enucleação, curetagem, marsupialização, crioterapia ou a associação de algumas destas. As taxas de recidiva variam de acordo com a técnica cirúrgica aplicada e o tipo clinico-radiográfico (Curi et al. 1997, Neville et al. 1998, Nakamura et al. 2002, Queiroz et al. 2002).

    Numerosas lesões radiolúcidas dos maxilares podem apresentar aspectos radiográficos semelhantes ao do ameloblastoma (Hollows et al. 2000, Rosenstein et al. 2001). A localização de uma ameloblastoma na região periapical pode, por vezes, gerar uma dificuldade diagnóstica com conseqüentes implicações terapêuticas e prognósticas. O presente trabalho tem como objetivo reportar um caso de ameloblastoma mimetizando lesão periapical de modo a orientar o clínico em uma correta conduta frente a situações como esta.


Relato do Caso
    Paciente G.S.M., sexo masculino, 54 anos, raça branca procurou serviço odontológico para atendimento de rotina. Exames radiográficos revelaram a presença de imagem radiolúcida na região anterior mandibular. Durante a anamnese, o mesmo informou ter realizado há cerca de um ano uma terapêutica endodôntica do dente 44 a qual não promoveu regressão de lesão periapical. Procedeu-se com a realização de exame clínico intra-oral sendo os achados clínicos compatíveis com aspectos de normalidade da mucosa oral. Realizou-se exame radiográfico panorâmico através do qual identificou-se imagem radiolúcida, unilocular, circunscrita e bem-delimitada, envolvendo o ápice do referido dente, o qual encontrava-se tratado endodonticamente, exibindo, ainda, reabsorção radicular externa do mesmo (Figuras 1 e 2). Sob suspeita clínica de cisto radicular, realizou-se remoção cirúrgica da mesma e o material foi remetido para exame histopatológico na Disciplina de Patologia Oral da UFRN e este revelou tratar-se de ameloblastoma (Figuras 3 a 6), sendo recomendada, então, a reavaliação e a proservação do caso, que até o presente não apresentou recidivas após 3 anos de proservação.

Figuras 1 e 2 - Radiografia panorâmica exibindo imagem radiolúcida, circunscrita, bem-delimitada, envolvendo ápice do 44 que exibe reabsorção externa e deslocamento dentário	Figura 3 - Proliferação de células neoplásicas para o interior de extensa cavidade cística (HE - 40x)

Figura 4 - Proliferação de células neoplásicas delimitando ampla cavidade cística (HE - 40x)	Figura 5 - Ninhos neoplásicos com arranjo frouxo central e células em paliçada na periferia (HE - 100x)

Figura 6 - Detalhe dos epiteliais exibindo degeneração cística (HE - 200x)

Discussão

    Em função de suas características clínicas peculiares e diversidade histopatológica o ameloblastoma tem sido um dos tumores odontogênicos mais estudados encontrado-se atualmente uma literatura científica bastante ampla com relação aos seus diversos aspectos (Medeiros et al. 1997, Souza et al. 2001, Queiroz et al. 2002, Wakoh et al. 2002, Kumamoto H et al. 2003, Vered et al. 2003). De acordo com Santos et al. (2001) o ameloblastoma corresponde à segunda lesão de maior ocorrência dentre os tumores de origem odontogênica, representando cerca de 30% dos casos.

    O reconhecimento e distinção das diferentes formas de apresentação do ameloblastoma são fundamentais, pois estão intimamente ligados ao tratamento e prognóstico (Neville et al. 1998, Queiroz et al. 2002). Assim sendo, 3 tipos são estabelecidos: intra-ósseo multicístico ou sólido convencional, unicístico intra-ósseo e o tipo periférico. No tipo sólido, são reconhecidos 6 variantes histopatológicas: folicular, plexiforme, desmoplásico, acantomatoso, basalóide e de células granulares (Neville et al. 1998, Santos et al. 2000).

    Segundo relatos de Neville et al. (1998), os ameloblastomas sólidos possuem uma aparência radiográfica clássica de multilocularidades descritas como "bolhas de sabão" ou "favo de mel". Entretanto, algumas lesões sólidas e a maioria dos ameloblastomas unicísticos mostram-se como lesões radiolúcidas uniloculares bem delimitadas e quando presentes na região periapical podem enganosamente se assemelharem a patologias de origem endodôntica.

    Lesões osteolíticas resultando em uma imagem radiográfica radiolúcida na região periapical são rotineiramente evidenciadas na prática odontológica. Talvez em função desta grande freqüência, tais lesões muitas vezes não são valorizadas durante o exame radiográfico. Entretanto, é valido salientar que não apenas tumores odontogênicos, dentre estes o ameloblastoma, podem mimetizar simples lesões perirradiculares, mas outras patologias também tem sido reladas na literatura apresentando-se como lesões periapicais, como metástases tumorais, tumores intra-ósseos primários tanto benignos quanto malignos dentre outras (Seddon et al. 1993, Heng & Heng 1995, Hollows et al. 2000, Talacko et al. 2000, Abbott 2001, Motamedi 2002).

    Walton (1998) infere que a submissão de espécimes oriundos de cirurgias periapicais para exame histopatológico possui verdadeiramente pouco mais do que interesse acadêmico, mas não mostra vantagens para o paciente além dos custos adicionais. Este autor ainda coloca outros pontos tais como acurada anamnese e pouca qualidade do material biopsiado para não justificar a realização de exame histopatológico. Discordamos do ponto de vista do presente autor, e o presente caso ilustra claramente a necessidade de uma maior importância na conduta de lesões localizadas na região periapical e da necessidade de exame histopatológico de todas as lesões provenientes desta região uma vez que apenas desta forma um preciso diagnóstico poderá ser instaurado.

Correspondência para os autores: Roseana de Almeida Freitas e-mail: roseana@patologiaoral.com.br Universidade Federal do Rio Grande do NorteDepartamento de Odontologia Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral Av Senador Salgado Filho 1787Cep: 59056-000Natal-RN Brasil

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