TENDÊNCIAS DE ABORDAGENS CIRÚRGICAS NO TRATAMENTO DE AMELOBLASTOMAS
SURGICAL APPROACHES TRENDS ON TREATMENT OF AMELOBLASTOMA

Rafael Grotta GREMPEL¹, Lêonilson GAIÃO², Waldson Dias SOUZA³, Talvane SOBREIRA⁴

    1 Cirurgião-dentista, Graduado pela Universidade Federal da Paraíba. e-mail: rafaelgrotta@hotmail.com
    2 Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS.
    3 Graduando pela Universidade Federal da Paraíba
    4 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Mestrando em Diagnóstico Bucal, Universidade Federal da Paraíba

Resumo

   Os ameloblastomas são tumores odontogênicos, localmente invasivos, de crescimento lento e comportamento único. Sua etiologia não foi ainda bem definida e as formas de tratamento são discutidas devido às altas taxas de recidivas e às complicações pós-operatórias. Os autores apresentam, através de uma revisão de literatura, as atuais abordagens cirúrgicas para seu tratamento.

   Palavras-chave: Ameloblastoma, tratamento cirúrgico, recidiva

   Abstract

The ameloblastomas are odontogenic tumors, locally invasive, with a slow growth and singular behavior. It's etiology is not well defined yet and the treatment is discussed because of the high rate of recurrence and postoperative complications. The authors discuss, by a literature review, the current surgical approaches in its treatment.

   Keywords: Ameloblastoma, surgical treatment, recurrence

Introdução e Revisão

   O ameloblastoma é um tumor odontogênico benigno de origem epitelial, com crescimento lento (Curi et al. 1997, Storni et al. 1999, Wakow et al. 2002), representando cerca de 1% de todos os tumores bucais (Bataineh 2000). Sua denominação é dada devido à semelhança com as células do órgão de esmalte (Colombini 1991, Wakow et al. 2002) e apresenta, segundo Nakamura et al. (2002), um comportamento biológico único que leva a controvérsias quanto à melhor forma de tratamento. Sua etiologia, comportamento biológico, padrões histológicos e formas de tratamento vêm sendo bastante discutidos na literatura (Curi et al. 1997).

   Quanto à localização o ameloblastoma pode ocorrer em qualquer região da mandíbula ou maxila, embora haja uma predominância pela mandíbula, principalmente nas regiões de molares, ângulo e ramo ascendente de pessoas de cor clara e na região anterior de indianos e pessoas de cor negra (Bataineh 2000). Quando acomete a maxila, a área de molares é mais afetada (Cawson et al. 1997, Allegra & Gemari 2002).

   Os sintomas segundo Neville et al. (1998) são mínimos, sendo raramente percebido pelo paciente nos estágios iniciais, vindo a ser diagnosticado, às vezes, ao acaso, em exames radiográficos de rotina. Clinicamente apresenta-se como um abaulamento endurecido que cresce lentamente, permanecendo a mucosa regional com aspecto normal, raramente com solução de continuidade ou infecção (Kim et al. 2001). Bataineh (2000) afirma que o ameloblastoma invade os espaços entre os trabeculados ósseos sem reabsorvê-los, além de expandir o osso compacto sem invadi-lo, podendo entretanto, propagar-se pelo canal mandibular.

Etiologia

   Os ameloblastomas fazem parte de um grupo de tumores odontogênicos cuja etiologia não foi ainda bem definida. Segundo Kahn apud Kim et al. (2001), os ameloblastomas provêm de cistos dentígeros, entretanto, Kawai et al. (1999) colocam que não se pode dizer ao certo se os ameloblastomas são provenientes de células epiteliais de um cisto preexistente ou se o cisto se transforma em um ameloblastoma e segundo Regezi & Sciubba (2000), Neville et al. (1998), podem se formar também a partir do epitélio das células de Serres, dos restos epiteliais de Malassez e do epitélio da cavidade bucal.

Epidemiologia

   Dentre os tumores odontogênicos, o ameloblastoma é o segundo mais frequente, seguindo o odontoma (Tanaka et al. 1999, Santos et al. 2001). Entretanto, em alguns países como a Turquia e a China, é o mais frequente (Santos et al. 2001). Sua ocorrência é rara em crianças e nestas ocorre principalmente na forma unicística (Tanaka et al. 1999).

Classificações

   Os ameloblastomas foram subdivididos nos subtipos multicístico (ou sólido) e unicístico quando intra-ósseos (Allegra & Gemari 2002) e periférico (Califano et al.1996). Tal subdivisão é justificável, pois o tratamento e prognóstico diferem marcadamente uma vez que o multicístico é mais agressivo, apresenta maior taxa de recidiva e requer um tratamento mais amplo que o unicístico (Allegra & Gemari 2002) e o periférico (Califano et al. 1996). O unicístico é definido como uma lesão cística que apresenta proliferação celular no seu interior com presença, ao microscópio, de células semelhantes a ameloblastos na camada basal epitelial (Curi et al. 1997). O multilocular possui várias lojas ou criptas formando áreas radiolúcidas separadas entre si por linhas radiopacas (Oliveira et al. 1997). O periférico se origina da mucosa oral ou de restos epiteliais odontogênicos e apresenta características morfológicas semelhantes aos ameloblastomas intra-osseos (Califano et al. 1996).

   As características histológicas, segundo Nakamura et al. (2002), sempre foram pouco exploradas e o tempo de acompanhamento pós-operatório dos pacientes demasiadamente curto, o que dificulta a apresentação de dados concretos quanto às taxas de recidiva.

   São classificados pelos padrões histológicos em folicular, plexiforme, acantomatoso, de células granulares, basalóide e desmoplásico (Júnior et al.2000). No tipo folicular observam-se ilhas epiteliais semelhantes ao epitélio do órgão do esmalte; no plexiforme, longos cordões ou placas de epitélio odontogênico; o acantomatoso mostra extensa metaplasia escamosa, muitas vezes associada a formação de ceratinina nas porções centrais das ilhas epiteliais de um ameloblastoma folicular; no ameloblastoma de células granulares evidencia-se transformação de grupos de células epiteliais em células granulares; o basalóide é constituído de ninhos de células basalóides uniformes e o desmoplásico contém ilhas e cordões de epitélio odontogênico em estroma de colágeno denso (Neville et al. 1998). Dos casos de ameloblastomas, 1/3 são do tipo plexiforme, 1/3 do tipo folicular e 1/3 dos demais (Bataineh 2000).

Comportamento Clínico

   Apresenta-se clinicamente como uma lesão de crescimento lento e progressivo, consistente à palpação, geralmente levando a um abaulamento da cortical óssea (Boraks 2001). Quando multicístico ou sólido, pode-se observar ao exame radiográfico uma lesão osteolítica, bem delimitada por linhas radiopacas, com aspecto de bolhas de sabão ou favo de mel. Já o tipo unicístico apresenta-se como uma lesão cística bem delimitada, semelhante a outros cistos ou pseudocistos dos maxilares (Kawai et al., 1999, Oliveira et al. 1997). Seu diagnóstico definitivo só poderá ser obtido através do exame anátomo-patológico (Rosa et al. 1999).

Tratamento

   Uma vez dado o diagnóstico, o plano de tratamento é elaborado a partir dos achados clínicos e radiográficos (Silva et al. 1990), podendo ser auxiliado também por tomografia computadorizada e ressonância magnética.

   Várias formas de tratamento vêm sendo propostas para o ameloblastoma como quimioterapia, eletrocauterização, criocirurgia, radioterapia, escleroterapia, curetagem e excisão em bloco (Bataineh 2000), embora não haja unanimidade entre os autores quanto à melhor forma de tratamento, que depende muito do tipo de tumor, do seu tamanho e comportamento (Kim et al. 2001, Nakamura et al. 2002). A radioterapia, segundo Neville et al. (1998), Bataineh (2000), Boraks (2001)e Allegra & Gemari (2002) tem sido pouco empregada no tratamento dos ameloblastomas pois o mesmo é radiorresistente.

   A cirurgia pode ser classificada ainda em radical e conservadora. Curi et al. (1997), Rosa et al. (1999) afirmam que a radical é aquela na qual o ameloblastoma é ressecado com margem de segurança, em osso macroscopicamente sadio, de 1 a 2 centímetros e que a conservadora é aquela na qual o tumor é removido sem margem de segurança. Afirmam ainda que a crioterapia tem a capacidade de desvitalizar o osso numa profundidade de 1 a 2 centímetros, além de causar uma menor morbidade pós-operatória.

   Krüger; Crawson, apud Oliveira et al. Holderbaum & Becker (1997) Bataineh (2000), utilizam uma técnica na qual as corticais da borda inferior do corpo da mandíbula e da borda posterior do ramo ascendente são preservadas, mantendo o contorno facial e diminuindo as perdas funcionais de uma cirurgia radical. Utiliza-se para tanto um acesso intrabucal sem seccionar o periósteo que será removido juntamente com a peça cirúrgica, sendo o mesmo preservado apenas nas regiões da borda inferior do corpo e posterior do ramo ascendente. Afirma ainda que a tábua óssea que envolve o feixe vásculo-nervoso alveolar inferior proporciona certa proteção ao mesmo que, quando livre de tumor macroscopicamente, deve ser preservado. Tanaka et al. (1999) afirmam que a preservação do periósteo é essencial para a regeneração óssea e deve ser priorizada quando não houver comprometimento do mesmo pelo tumor.

   O ameloblastoma apresenta alta taxa de recidiva local quando não é removido adequadamente ou quando tratado por curetagem (Bataineh 2000), sendo a mandíbula, segundo Olaitan et al. (1998), mais propensa a apresentar recidiva que a maxila.

   Kim et al. (2001) baseados numa comparação entre os achados clínicos, radiográficos e histopatológicos com o comportamento biológico, afirmam que o ameloblastoma unicístico, principalmente o plexiforme, é menos agressivo que o multicístico ou sólido, condizendo com outros autores como Curi et al. (1997), Bataineh (2000), Nakamura et al. (2002), apresentando menor taxa de recidiva.

   Curi et al. (1997) afirmam que o tratamento dos ameloblastomas multicísticos através de curetagem seguida de crioterapia com nitrogênio líquido em spray reduz a frequência de recidivas, proporciona uma menor morbidade e uma maior preservação da estética e função, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Esse procedimento tem como vantagem eliminar células tumorais através da desvitalização e congelamento ósseo, sobrando apenas material inorgânico que irá servir como enxerto ósseo autógeno. Já Rosa et al. (1999) afirmam que a curetagem não é eficaz para o tratamento dos ameloblastomas multicísticos, devendo ser empregada a ressecção com margem de segurança.

   Devido às características de crescimento lento do ameloblastoma, as recidivas podem surgir somente alguns anos após o tratamento inicial. Por isso, o acompanhamento clínico-radiográfico dos pacientes é recomendável por um período de 10 anos (Feinberg & Steinberg 1996, Rosa et al. 1999). A recidiva pode se tornar mais agressiva que o tumor primário (Oliveira et al. 1997).

Considerações Finais

   Sabe-se que o ameloblastoma é um tumor benigno que muito raramente assume formas malignas, apresenta um crescimento lento, porém invasivo, e recidiva não rara. Muitas teorias têm surgido no que diz respeito à melhor forma de tratamento dos ameloblastomas, baseados principalmente nas suas características comportamento, levando vários autores a discordarem quanto ao tipo de tratamento ideal.

   Embora haja relatos que a recidiva de ameloblastomas tratados de forma conservadora, ou seja, através de enucleação e curetagem, seja de 75 a 90% e de 15 a 25% após tratamento radical, ou seja, ressecção em bloco ou marginal, estudos recentes comprovam que a taxa de recidiva é de 33,3% e 7,1% para aqueles tratados de forma conservadora e radical respectivamente (Nakamura et al., 2002), o que leva alguns autores como Kim et al. (2001), Kuriakose et al. (2003), a afirmarem que, para determinados casos de ameloblastoma, principalmente os unicísticos, podem ser preconizados tratamentos conservadores de enucleação e curetagem, precedidos ou não por marsupialização, uma vez que esta leva a uma diminuição do tumor, com redução significativa das complicações e sequela do pós-operatório (Nakamura et al. 2002). Já autores como Coleman et al. (2001) afirmam que o tratamento para tais tumores deve ser mais radical. Segundo Martins et al. (1999), o cirurgião deve conhecer bem o comportamento e as características histológicas de cada tipo de tumor para que possa haver um decréscimo na taxa de recidiva.

   Num estudo histológico de mandíbulas ressecadas para tratamento de ameloblastomas, Nakamura et al. (2001) observou que em nenhum caso de ameloblastoma unicístico havia infiltração tumoral nos tecidos adjacentes ao nervo alveolar inferior, concluindo que esta estrutura não necessite nem deva ser incluída na peça cirúrgica por medida de segurança.

   Kuriakose et al. (2001) idealizou uma técnica para ressecção de tumores benignos onde ele preconiza a preservação do feixe vásculo-nervoso, começando uma dissecação do nervo através do forame mentual com uso de brocas cirúrgicas. O nervo é então deslocado e suturado à bochecha com fio cromado, permitindo a ressecção da mandíbula sem lesá-lo, preservando a sensibilidade do lábio e do mento. Essa sensibilidade pode ser perdida temporariamente porém irá retornar ao normal em um período de 6 a 12 meses.

   Com base nos estudos de Nakamura et al. (2001), Kuriakose et al. (2001), pode-se propor uma técnica na qual o tumor seja tratado de forma
conservadora, preservando o nervo alveolar inferior, porém, cada caso de ameloblastoma deve ser analisado de forma individual e meticulosa, primando, nos casos em que o tumor se apresenta em estágios iniciais, por um tratamento conservador, mesmo que apresente um maior risco de recidiva. Isto é considerado válido pois, as complicações e sequelas dessas cirurgias são, de longe, melhores que aquelas causadas por cirurgias radicais.

Deve-se contudo lembrar que há casos em que o tratamento conservador estará descartado, principalmente aqueles em que o tumor atingiu grandes proporções. Isso deve ser analisado pelo cirurgião antes da cirurgia através do exame clínico, radiográfico, tomográfico computadorizado e, ocasionalmente, ultrassonográfico.

Correspondência para os autores: Rafael Grotta Gempél e-mail: rafaelgrotta@hotmail.com Rua Francisca Moura, 434, sala 606 – Centro. João Pessoa, PB - Brasil CEP: 58042-260 Tel.: 0 XX (83) 221-1926/ 0 XX (83) 9982-9677

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