RADIOTERAPIA EM CABEÇA E PESCOÇO: EFEITOS COLATERAIS AGUDOS E CRÔNICOS BUCAIS
   HEAD AND NECK RADIOTHERAPY: ORAL ACUTE AND LATE SIDE EFFECTS

Fernanda Campos Sousa de ALMEIDA¹, Cláudia CAZAL², Marcelo Doria DURAZZO³, Alberto R. FERRAZ⁴, Dorival Pedroso da SILVA⁵

  1  Cirurgiã-Dentista, Mestranda em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)*
  2  Cirurgiã-Dentista, Mestra em Diagnóstico Bucal pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB) e Doutoranda em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)*
  3  Cirurgião de Cabeça e Pescoço, doutor em cirurgia pela Faculdade de Odontologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e médico assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça de Pescoço da FMUSP*
  4  Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo*
  5  Professor doutor da Disciplina de Cirurgia, Traumatologia e Prótese Buco Maxilo Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) e Líder do Grupo de Pesquisa em Reabilitação Maxilo Facial (GPR)*
* Todos os autores são membros do GPR - CNPq.

Recebido em 16 de abril de 2004
Revisado em 17 de maio de 2004
Aceito em 24 de maio de 2004

Resumo

  A radioterapia como tratamento para pacientes vitimas de tumores malignos de cabeça e pescoço exibe complicações orais importantes as quais incluem mucosite, xerostomia, cáries, perda do paladar, infecções secundárias, osteorradionecrose e trismo. O cirurgião dentista deve estar familiarizado com os protocolos e tratamentos disponíveis para o controle destas condições orais, e ainda, na prevenção de uma futura deterioração da saúde bucal do seu paciente. Desta forma, é muito importante estabelecer um tratamento para as complicações orais imediatamente após o diagnóstico do câncer, pois a condição bucal precária observada nos pacientes tratados ou não tratada por radioterapia exige um acompanhamento cuidadoso multidisciplinar realizado por uma equipe multidisciplinar treinada.

Palavras-Chave: Radioterapia, Efeitos Colaterais da Radioterapia, Carcinoma Epidermóide, Câncer de Cabeça e Pescoço

Abstract

  Head and neck cancer patients treated with radiotherapy exhibits important oral complications as mucositis, xerostomia, dental decay, taste loss, secondary infections, osteoradionecrosis and trismus. The dentist must be familiar with available treatment regimens for managing these conditions and preventing future deterioration of oral health. Though, it is very important to establish a dental treatment immediately after cancer diagnosis to control oral complications. Poor oral conditions observed in radiotherapy treated and non-treated patients demand close care and follow-up from a multidisciplinary team composed of a well trained multiprofessional staff.

  Keywords: Radiotherapy, Radiotherapy Side Effects, Head and Neck Cancer, Oral Squamous Cell Carcinoma

Introdução

  Os efeitos colaterais da radioterapia (RT) na região de cabeça e pescoço sejam eles agudos ou crônicos têm impacto determinante na qualidade de vida do paciente. Numerosos estudos demonstram que a saúde bucal deficiente é um fator que diminui a qualidade de vida desses pacientes (Gritz et al 1999; Rogers et al 2000, Epstein et al 2001) e a preservação da saúde bucal somada a reabilitação melhora qualidade de vida (Allison et al 1999) garantindo uma vida mais digna e sem tantas limitações ao doente tratado de câncer de boca.

  Os efeitos agudos na cavidade oral causados pela radioterapia devem ser abordados pelo cirurgião dentista, pois podem limitar ou até impedir o término do tratamento oncológico causando impacto no prognóstico e na qualidade de vida do doente. Além disso, é responsável pelo aumento do custo no tratamento e no tempo total do mesmo, diminuindo a motivação do paciente em prosseguir com a terapêutica (Sonis et al 2000).

  Quanto aos efeitos tardios da RT, esses podem comprometer mais efetivamente a qualidade de vida dos pacientes e, em casos mais severos, sua saúde sistêmica.

  Este trabalho tem como objetivo descrever os efeitos colaterais bucais agudos e crônicos da RT, bem como evidenciar a maneira que o cirurgião-dentista (CD) pode abordá-los (Epstein et al 2000, Sonis et al 2000). O CD é o profissional com maior possibilidade de avaliar e tratar essas complicações, assim como aplicar medidas preventivas de acompanhamento da saúde bucal do paciente radiado na área da cabeça e do pescoço.

Revisão da Literatura
  1)Efeitos Colaterais Agudos
  1.1-MUCOSITE
  Um dos mais significantes efeitos adversos da radioterapia é a mucosite, quadro complexo que inclui em sua evolução a odinofagia, disfagia, infecção por microorganismos oportunistas e a xerostomia. Por tratar-se de um assunto denso e de etiologia diferente a mucosite, propriamente dita, a xerostomia será abordada em tópico separado adiante.

  Os primeiros sintomas são observados na terceira ou quarta semana de tratamento, quando as doses atingem 200cGy (Epstein 1999, Dib et al 2000, Sonis et al 2000). A cor da mucosa é alterada e eritemas de intensidades variadas são observados havendo referência de desconforto oral por parte do paciente (Figura 1). Este quadro clínico evidencia as alterações de "turn over" celular, causando diminuição da espessura da mucosa e surgimento de úlceras (Neville et al 2001). Existem, ainda, alterações vasculares com aumento da permeabilidade e congestão vascular completando o quadro histológico de mucosite (Neville et al 2001). Assim, como o epitélio fica mais delgado, o uso de próteses deve ser evitado exceto em casos de próteses obturadoras (Dib et al 2000).

Figura 1 - Aspectos clínicos da mucosite	Figura 2 - Aspectos clínicos da candidíase pseudomembranosa

  Com a progressão do tratamento o quadro pode ser mais severo dependendo das doses e da resposta individual do paciente. A exposição do tecido conjuntivo e a colonização oportunista deste por fungos do tipo Candida albicans (Figura. 2) causam aumento da sintomatologia (Whitmyer et al 1997). Em muitos casos fica impossível a alimentação via oral sendo necessária a prescrição de dieta por sonda nasogástrica (Kumar 2000).

  Cada quadro que compõe a mucosite será melhor explorado a seguir juntamente com as terapêuticas disponíveis.

  1.1.1-DIGEUSIA
  A alteração de paladar é referida por grande parte dos pacientes e é explicada pela atrofia gradativa das papilas gustativas por ação da RT e aumento da viscosidade da saliva (Epstein et al 2000). Se a mucosa olfatória estiver no campo de irradiação ou receber irradiação secundária o paladar será ainda mais prejudicado (Dib et al 2000).

  Com o término do tratamento, o paladar pode se restabelecer em aproximadamente 4 meses, entretanto alguns pacientes referem não apresentar remissão do quadro.

  Não existem formas terapêuticas eficazes para o controle deste quadro e o profissional deve diminuir a ansiedade do doente em relação a digeusia e sua possível manutenção por tempo indeterminado.

  1.1.2- DISFAGIA
  A dificuldade de deglutir é explicada nos pacientes irradiados na Cabeça e no Pescoço pela falta de lubrificação do bolo alimentar, presença de infecção oportunista e dor na mucosa bucal, freqüentemente ulcerada. Para manter a nutrição desses doentes deve-se lançar mão de gastrostomia ou colocação de sondas nasogástricas (Figura 3) (Kumar 2000).

Figura 3 - Paciente com sonda naso-gástrica após cirurgia e antes do início da RT para garantir a nutrição do doente

  1.1.3-INFECÇÃO OPORTUNISTA
  Com a interrupção do equilíbrio no ecossistema bucal em pacientes irradiados na região cervico-facial há uma evidente alteração na microbiota bucal normal do indivíduo, demonstrada por estudos como o de Sweeney et al (1998). Naquela ocasião os autores provaram haver um aumento na população de Staphylococcus aureus e coliformes, além da Candida albicans na cavidade bucal (Sweeney et al 1998).

  Sem dúvidas, o microrganismo mais estudado e combatido associado as mucosites orais em pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço (RT de cabeça e pescoço) é a Candida albicans. Antigamente denominada monilíase, a candidíase ou candidose pode afetar indivíduos imunocompetentes, mas é encontrada com maior freqüência em pacientes imunossuprimidos (McCarthy, 1998; Epstein et al 1999). Outros membros do gênero Cândida podem ser encontrados na microbiota bucal, como a C. tropicailis, C. guilhermoni e parapsilosis, mas esses não são usualmente associados com doenças bucais.

  A C. albicans está presente em 30 a 50% da população em geral sem prejuízo ao hospedeiro ou manifestação clínica de infecção. Dependendo do estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e da resistência do microorganismo, a candidíase apresenta-se clinicamente das seguintes formas clínicas (Quadro 1): pseudomembranosa, eritematosa, atrofia papilar central, queilite angular, multifocal crônica, estomatite por dentadura, hiperplásica, mucocutânea e síndrome candidíase-endócrina (Neville et al 2001).

  Para o tratamento e controle desta infecção, a literatura consagrou o uso de antifúngicos tópicos e sistêmicos. A nistatina, antifúngico poliênico de estrutura complexa, liga-se à membrana fúngica interferindo em suas funções de transporte e permeabilidade. A especificidade desta droga aos fungos deve-se ao fato de sua maior avidez por egosterol (esterol da membrana do fungo) em detrimento dos colesteróis. Utilizada em infecções do trato gastrointestinal, via oral, a nistatina não é absorvida pelo mesmo, sendo necessária sua administração várias vezes por dia, pois apenas seu contato com o fungo garante sua ação (Rang 1997). 

  Nas candidíases orais associadas à RT de cabeça e pescoço utiliza-se a suspensão oral, 100.000 unidades por ml, 4 vezes ao dia ou mais. Deve-se orientar a permanência do líquido na boca do paciente por alguns minutos e depois sua deglutição, tendo em vista que a infecção, por vezes, atinge a orofaringe. A orientação de higiene, que será explorada posteriormente, contribui com a diminuição na contagem dos microorganismos e melhora a ação do fármaco.

  Os imidazóis também podem ser administrados, como o clotrimazol e o cetoconazol. Este último demanda teste das funções hepáticas do paciente antes de sua prescrição. Em casos raros de infecção sistêmica parece que o fluconazol, um triazol, é mais eficaz que o cetoconazol e menos tóxico a células hepáticas (Budtz et al 1990).

Quadro 1 - Apresentações clínicas das candidíases orais, sintomatologia e sítios mais freqüentes

Classificação Clínica Aspectos Clínicos e Sintomatologia Sítios comuns   Pseudomembranosa Placas brancas, cremosas e removíveis; sensação de queimação e hálito desagradável Mucosa jugal, língua e palato Eritematosa Máculas vermelhas; sensação de queimação Palato duro, dorso de língua e mucosa jugal. Atrofia papilar central (glossite rombial mediana) Áreas vermelhas com atrofia de mucosa; assintomática Dorso de língua posterior, linha média Queilite angular Lesões avermelhadas, fissuradas e cruentas Comissura labial (associada à perda de dimensão vertical) Estomatite por prótese (candidíase atrófica crônica) Petéquias hemorrágicas e assintomática estão na base da dentadura e não na mucosa bucal. Hiperplásica (leucoplasia por cândida) Placas brancas e não removíveis; Assintomática Região anterior da mucosa jugal Mucocutânea Placas brancas que por vezes pode destacar-se com áreas vermelhas. Língua, mucosa jugal e palato Síndrome candidíase- endócrina Placas brancas, normalmente não removíveis e com distúrbios endócrinos posteriores à candidíase Língua, mucosa jugal e palato

Fonte: Neville et al (2001)

  1.1.4-XEROSTOMIA
  Uma complicação comum da RT de cabeça e pescoço é a xerostomia (Figuras 4a e 4b), pois as glândulas salivares maiores e menores freqüentemente fazem parte do campo de irradiação (Eisbruch et al 1999). O tecido glandular que recebe irradiação sofre uma fibrose irreversível ao passo que, os tecidos livres da mesma sofrem hiperplasia na tentativa de suprir a perda da função da área com fibrose (Guchelaar 1997, Henson 1999).

  A diminuição da salivação é progressiva e inicia-se nas primeiras semanas da terapêutica (Malo 1997, da Silva et al 1999). Uma das mais importantes queixas dos pacientes, a xerostomia além de causar desconforto, contribui para a diminuição na lubrificação do alimento com conseqüente dificuldade de fala, disfagia, redução da ação bactericida e auto-limpante da saliva cooperando, dentre outros, para o estabelecimento e progressão da cárie de radiação (Herrera et al 1996, Taylor et al 1999).

Figuras 4a e 4b - Paciente após término de 27 sessões de RT (2700Cgy) apresentando radiodermite e xerostomia, respectivamente

  Vale relembrar a função digestiva, através da enzima ptialina, e imunológica da saliva (suas imunoglobulinas constituem a primeira barreira do organismo frente a infecções).

  Para ação paliativa sobre a xerostomia, o mercado disponibiliza substitutos de saliva ou salivas artificiais que podem ser manipuladas como sugere Tommasi (1989) (Quadro 2). Vale ressaltar que além de incômodos ao paciente, esses substitutos deixam muito a desejar por seu efeito fugaz e a ineficácia na defesa imunológica (Da Silva et al 1997).

Quadro 2 - Formulaçâo da saliva artificial

Cloreto de Potássio 4,8g Cloreto de Sódio 3,37g Cloreto de Magnésio(6H2O) 0,204g Cloreto de Cálcio(2H2O) 0,584g Biofosfato de Potássio( K2HPO4) 1,37g Mpetil-p-Hidroxibenzoato 0,05g Propil-p- Hidroxibenzoato 0,5g Esses primeiros itens devem ser dissolvidos em 4.850ml de água destilada Acrescentar 40,0g de Carboximetil Celulose Sódica "Grade 70D". Quando obtida uma mistura homogênea, acrescentar 120g de Sorbitol a 70%. Misturar bem e colocar o líquido para autoclavar. Quando o líquido esfriar adicionar 2,5ml de óleo de menta e misturar bem. O paciente pode aplicar sobre a mucosa quantas vezes forem necessárias por dia.

Fonte: Tommasi (1989)

  São muitas as formas disponíveis para estimular a secreção das glândulas salivares, entretanto esses métodos só são eficazes se houver função. Caso a glândula esteja completamente em estado de fibrose, nenhuma das opções abaixo apresentará sucesso.

  Como métodos simples e baratos, a mastigação e ingestão de alimentos ácidos e cítricos podem cooperar com a redução da xerostomia, assim como a utilização de gomas de mascar entre as refeições e de gotas de frutas cítricas sob e sobre a língua podem estimular a salivação (Nally 1990, Fox 1997).

  O fármaco de escolha para estimulação da secreção salivar é o cloridrato de pilocarpina, primeiramente utilizado no tratamento do glaucoma. Pode ser administrado em pacientes com xerostomia na forma de comprimidos de 5 mg (Sreebny, 1989, Fox 1991). A pilocarpina, agonista parcial para algumas respostas muscarínicas, tem ação seletiva à secreção de glândulas sudoríparas, lacrimais, brônquicas, além das salivares (Rang 1997).

  Jonhson (1993) realizou um estudo com pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço que apresentavam quadro de xerostomia (n=207). Os indivíduos recebiam 5 ou 10 mg de pilocarpina 3 vezes ao dia durante 12 semanas e 54% da amostra apresentou melhora significativa dos sintomas ao passo que o grupo controle que recebeu placebo apresentou melhora insignificante.

  A literatura é clara quanto ao uso e aos efeitos indesejáveis, assim como suas contra-indicações (Jonhson 1993). A administração deve iniciar-se com comprimidos de 5 mg três vezes ao dia, via oral. O aumento da dose deve ser feito até atingir 30mg/dia, a critério do clínico e do doente (Sreebny 1989).

  Os efeitos indesejáveis que acompanham a terapêutica com pilocarpina são: bradicardia e vasodilatação, queda da pressão arterial, aumento da sudorese, aumento na freqüência urinária, fadiga, náusea, corrimento nasal e tontura (Screebny 1989, Jonhson 1993, Fox 1997). Quanto às contra-indicações, a pilocarpina não deve ser administrada em pacientes com asma incontrolada, hipersensibilidade à pilocarpina e portadores de doenças oftálmicas nas quais a miose seja indesejável (Screebny 1989, Jonhson 1993, Fox 1997).

  Na tentativa de minimizar os efeitos indesejáveis e se aproximar dos benefícios da administração sistêmica da pilocarpina, a literatura aponta poucos estudos que têm tentado fazer o uso tópico deste fármaco, tornando-se uma alternativa ao tratamento da xerostomia (Hamlar et al 1996). A transferência de uma glândula submandibular para área distante do campo de irradiação parece ser uma boa alternativa para prevenir a xerostomia (Seikaly et al 2001). Em pacientes selecionados em que o pescoço é clinicamente negativos e portadores de lesões pequenas, no momento do esvaziamento cervical eletivo, a glândula submandibular é deslocada e acondicionada sob o mento. Região sabidamente exposta a menor radiação, por ser melhor protegida, a fim de evitar osteorradionecrose (Seikaly et al 2001).

  2)Efeitos Colaterais Tardios
  2.1-CÁRIE DE RADIAÇÃO
  A cárie de radiação não é efeito direto da radiação e sim secundário a xerostomia (Neville et al 2001). Podemos comparar este tipo de cárie com a "cárie de mamadeira", que tem como grande agente etiológico o consumo noturno de mamadeira por crianças, período caracterizado por uma diminuição ou até interrupção da salivação, causando a manutenção do alimento na cavidade bucal por longo tempo sem a ação tampão e auto-limpante da saliva levando à destruição inicial da região cervical dos dentes e atingindo em pouco tempo toda a coroa dental. Trata-se, portanto, de uma cárie rampante, que destrói a coroa expondo a raiz do dente (Figuras 5a e 5b). Guardadas as devidas proporções, a cárie de radiação, assim como a de mamadeira, nada mais é que o resultado da diminuição do fluxo salivar, com manutenção da oferta de carboidratos cariogênicos e deficiência de higienização bucal. Esses aspectos em comum explicam suas características clínicas semelhantes. Nos irradiados somam-se a este quadro as alterações de viscosidade e pH salivar, dentre outras.

Figuras 5a e 5b - Cárie de irradiação iniciando-se na região cervical dos dentes e com destruição coronária

  Por se tratar de um quadro grave e de difícil tratamento a literatura indica a fluorterapia intensa como método profilático para a cárie severa de radiação. Epstein (1998) propôs a aplicação tópica de flúor gel neutro (1.1% de fluoreto de sódio) diariamente com moldeiras individuais.

 2.2-OSTEORRADIONECROSE
  A radiação do osso resulta em danos irreversíveis aos osteócitos e ao sistema microvascular. O osso afetado torna-se hipóxico,
hipocelular e hipovascularizado (Neville et al 2001). A osteorradionecrose é resultado do osso não cicatrizado que evolui para necrose, com ou sem a presença de infecções (Figura 6). O sítio de maior freqüência é a mandíbula, mas o quadro de osteorradionecrose em maxila pode ser observado.

  O quadro clínico é caracterizado por dor intensa, formação de fístula, seqüestros ósseos, ulceração da pele com exposição da cortical e, por fim, fraturas patológicas. A dor deste quadro clínico é considerada intratável, sendo, porém, passível de controle com utilização de drogas únicas (análogos de opióides) ou em combinação com outras (antidepressivos, anticonvulsivantes, antiinflama-tórios, etc.). Radiograficamente, ela mostra-se com áreas mal definidas de radiolucidez (Figura 7) e as regiões que se afastam das áreas vitais do osso podem apresentar certa radiopacidade (Neville et al 2001).

Figura 6 - Osteorradionecrose de mandíbulaFigura	Figura 7 - Aspecto radiográfico de osteorradionecrose

  São fatores de risco para osteorradionecrose:
a)dentes em más condições (Figuras 8a e 8b);
b)trauma ósseo;
c)doença periodontal;
d)quimioterapia combinada (imunossupressão sistê-
mica);
e)exodontias.

Figuras 8a e 8b - Pacientes pré-tratamento oncológico - dentes em péssimo estado de conservação- alto risco para osteorradionecrose

  Neville et al (2001) alerta os clínicos quanto aos riscos de uma extração em pacientes irradiados e da falsa idéia, que muitos têm, de que após 6 meses do final da RT há uma revascularização da área irradiada, quando na verdade, há uma progressiva diminuição da microvascularização com o passar do tempo.

  A prevenção é a grande arma para evitar quadros graves, muitas vezes incuráveis e ou até incontroláveis, do ponto de vista sistêmico e local, que levam o forte impacto na qualidade de vida do doente comprometendo sua saúde (Eisbruch et al 1999).

  Os dentes em condições duvidosas devem ser extraídos, todos os focos de infecção devem ser eliminados e uma detalhada orientação de higiene com supervisão e controle do cirurgião-dentista deve ser instaurada para diminuir o risco de osteorradionecrose, sem falar da cárie de radiação (Whitmyer 1997).

  O emprego da câmara hiperbárica pode ser um método coadjuvante para o controle desses quadros (Kumar 2000). O aumento da oferta de oxigênio em um osso sabidamente em hipóxia favorece a fibroplasia e angiogênese colaborando na reparação tecidual (Neovius et al 1997).

  2.3-TRISMO
  Outro tecido fortemente atingido pela radiação é o muscular. A limitação de abertura de boca está diretamente relacionada ao impacto na qualidade de vida do paciente, pois a alimentação, deglutição e fonação são atingidos e o relacionamento do paciente com a sociedade inevitavelmente comprometido (Vissink et al 2003).
A exposição à radiação ionizante dos músculos masseter, temporal e pterigóides medial e lateral, além da cápsula da articulação temporomandibular, são a causa mais freqüente do trismo pós-radioterapia, por levar o tecido a fibrose (Neville et al 2001).

Figura 9 - Exercício com abaixadores de língua

  Recentemente radioterapeutas buscam formas de proteger parte do tecido muscular da irradiação e conseqüentemente prevenir ou minimizar o trismo (Nicholls & Lowe 2003), entretanto, novamente, a prevenção é a grande arma do clínico, com orientação adequada e fisioterapia diária é possível minimizar o trismo causado pela radiação (Figura 9).

Correspondência para: Fernanda Campos S. de Almeida e-mail: fernandacsa@terra.com.br Departamento de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Buco Maxilo Facial Faculdade de odontologia da USP Av. Prof. Lineu Prestes, 2227 Cidade Universitária CEP: 05508900

Referências Bibliográficas