Introdução
Anorexia nervosa e bulimia nervosa são doenças de transtornos alimentares de ordem comportamental, que afetam, principalmente, mulheres adolescentes e adultos mais jovens, com prevalência de 0,5 a 1% para anorexia e 1 a 3% para bulimia (Mahan & Escott-Stump, 2002).
A anorexia nervosa é um distúrbio de comportamento conceituado como inanição deliberada e auto-imposta, seguida de uma implacável busca de magreza e por um medo mórbido de engordar, levando a sérios graus de emagrecimento (Traebert & Moreira, 2001). Tem como característica fundamental a manutenção voluntária do peso corporal em limites inferiores ao esperado para a idade e estatura. Visando a perda de peso, os pacientes utilizam algumas estratégias para o emagrecimento, como exercícios físicos intensos, uso de laxantes, diuréticos, anorexígenos e vômitos auto-induzidos, entre outros (Teixeira Neto, 2003).
A bulimia nervosa é um distúrbio caracterizado por freqüentes episódios de consumo compulsivo excessivo de alimentos, seguidos por um ou mais métodos compensatórios impróprios para prevenir o ganho de peso, como o vômito, uso abusivo de laxativos, diuréticos, jejuns prolongados ou excesso de atividade física (Mahan & Escott-Stump, 2002).
A perda de peso é o primeiro sintoma em ambos os distúrbios, os quais apresentam também efeitos sobre a saúde bucal, cabendo ao cirurgião-dentista o
conhecimento destas doenças, suas causas e efeitos, para que se possa diagnosticar e conduzir o tratamento adequado.
Transtornos alimentares são síndromes psiquiátricas complexas e ainda pouco compreendidas. A associação de alterações psicopatológicas, nutricionais e somáticas situa os transtornos alimentares em um campo multidisciplinar, onde o trabalho entre vários profissionais de saúde tem papel fundamental (Teixeira Neto, 2003).

Revisão da Literatura e Discussão
A anorexia nervosa e a bulimia nervosa são doenças de transtornos alimentares de ordem comportamental onde, em ambos, a busca por métodos que reduzam o peso é um sinal constante. A diferença entre as duas identidades é que na anorexia evita-se comer e se impõem outros métodos para diminuir o peso, enquanto na bulimia o paciente consome de forma excessiva e deliberadamente alimentos e depois opta por meios compensatórios para eliminar o peso.
O ato compensatório mais comum é o vômito, observado em 80 a 90% dos indivíduos com bulimia nervosa. Os pacientes estimulam o reflexo da garganta com o dedo ou instrumentos (como a escova de dente e talheres, entre outros), provocando a regurgitação. O xarope de Ipeca, que é feito das raízes da planta Ipecacuanha, para uso da indústria farmacêutica, é um irritante violento que estimula os sistemas gástrico e bronquial, abaixa febre e previne a formação de cisto em disenteria motivada por ameba e também é usado para induzir o vômito em caso de intoxicação. Quando em excesso causa vômito severo e diarréia. Apenas deve ser usado por médicos qualificados, porém é utilizado freqüentemente por pacientes com anorexia e bulimia nervosa para induzir o vômito (Mahan & Escott-Stump, 2002).
Os alimentos escolhidos pelos bulímicos para ingestão nas crises compulsivas, geralmente são de fácil acesso, muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalóricas, como doces, chocolates, biscoitos, leite condensado (Teixeira Neto, 2003).
Muitos pacientes com este distúrbio apresentam ansiedade, dependência química e alterações de personalidade. Os episódios bulímicos provocam fortes sentimentos de vergonha, tristeza e autocondenação (Teixeira Neto, 2003).
A diferenciação entre bulimia nervosa e anorexia nervosa pode ser difícil, tendo em vista que muitos pacientes apresentam sintomas de ambos os quadros clínicos. Essa distinção é realizada, principalmente, pela presença de emagrecimento significativo e distúrbios endocrinológicos nos pacientes com anorexia nervosa (Teixeira Neto, 2003).
Nos transtornos alimentares as complicações clínicas mais freqüentes estão associadas aos hábitos purgativos, particularmente à indução voluntária de vômito. O ato de regurgitar provoca problemas dentais e o cirurgião-dentista é potencialmente o primeiro profissional de saúde a diagnosticar a doença, devido a perdas de substância dental. Tais perdas de substância dental são chamadas de erosão dental (Traebert & Moreira, 2001).
Erosão dental é a perda patológica, crônica, localizada e indolor do tecido dental duro submetido quimicamente ao ataque de ácidos sem o envolvimento de bactérias. Pode ser extrínseca ou intrínseca (Baratieri et al. 2001).
A erosão extrínseca é o resultado da ação de ácidos exógenos provenientes de medicamentos ou da dieta alimentar. A erosão intrínseca é o resultado da ação do ácido endógeno, ou seja, o ácido gástrico que entra em contato com os dentes durante a regurgitação ou durante o refluxo alimentar (baratieri et al. 2001).
A erosão ainda subdivide-se de acordo com sua severidade e localização. Segundo Caldeira et al. (2000) pode ser Classes I, II e III com as subdivisões a, b, c e d. Classe I ou superficial é a erosão que acomete apenas a superfície de esmalte. A classe II ou localizada, quando atinge menos de 1/3 de dentina. Já a classe III ou extensa, descreve destruições maiores de 1/3 de dentina. As denominações a, b, c e d indicam a face acometida pela erosão: a, para superfície vestibular; b, para lingual ou palatina; c, para oclusal ou incisal e d, para superfícies múltiplas.
A severidade e progressão da erosão não dependem apenas da freqüência e duração do vômito, mas também de hábitos de higiene bucal, como a escovação logo após a regurgitação, pois o esmalte encontra-se desorganizado e pode ser removido facilmente pela abrasão durante a higiene bucal (Traebert & Moreira, 2001).
A regurgitação crônica, quer de origem somática ou psicossomática, leva com freqüência a uma distribuição típica de erosão dental dentro das arcadas dentárias, correspondendo à trajetória do ácido gástrico representado pelo ácido clorídrico, regurgitado pelo dorso da língua ao longo das superfícies oclusais dos dentes superiores e inferiores e no vestíbulo mandibular. Este tipo de erosão parece afetar os dentes superiores e inferiores de diferentes maneiras e foi, durante algum tempo, denominado de perimólises (Baratieri et al. 2001).
Embora afete as superfícies palatinas e oclusais, de todos os dentes superiores, a erosão relacionada a estes distúrbios alimentares é confinada às superfícies vestibulares e oclusais dos molares e pré-molares inferiores. As superfícies vestibulares dos dentes superiores não entram em contato com o ácido e ainda são protegidas pelo efeito neutralizante da saliva da parótida. As superfícies linguais dos dentes inferiores são cobertas pela língua e, portanto, poupadas do contato com o ácido. Além disso, são banhadas pelo fluido oral das glândulas submandibular e sublingual (Baratieri et al. 2001).
Uma outra característica deste tipo de erosão é que as restaurações, tanto de amálgama como de resina composta, permanecem intactas e se projetam acima das superfícies dentais, dando à restauração o aspecto de ilha (Baratieri et al. 2001).
Devido à perda de substâncias dentárias o paciente pode apresentar bordas incisais finas ou fraturadas, diastemas e pseudomordida aberta. Além disto, pode ocorrer perda de dimensão vertical, devido ao desgaste das superfícies oclusais dos dentes posteriores. Também pode ocorrer a perda do brilho normal dos dentes, cáries radiculares e sensibilidade dental à alteração de temperatura acontece por perda de esmalte dentário. A irritação constante advinda do vômito ácido causa aumento das papilas linguais, aumento assintomático das parótidas, xerostomia, irritação da mucosa oral e queilite, entre outras conseqüências (Pegoraro et al. 2000).
A dieta rica em carboidratos e açúcares consumida pelo paciente com bulimia nervosa favorece, ainda, a presença de cáries que são agravadas devido à xerostomia. A xerostomia pode ser acentuada pelo uso de medicamentos antidepressivos usados pelos pacientes portadores de ambas as doenças durante o tratamento.
Muitos pacientes com estes distúrbios são dependentes químicos de drogas (álcool, fumo, medicamentos, etc), o que favorece o processo de erosão dental, xerostomia, formação do biofilme bacteriano e aumento de susceptibilidade à cárie (Mahan & Escott-Stump, 2002).
Pacientes com anorexia nervosa possuem uma aparência típica e característica auxiliando o cirurgião-dentista no diagnóstico deste distúrbio, como o corpo esquelético pré-pubescente o que freqüentemente faz com que elas pareçam mais jovens do que são. As características físicas incluem lanugem, cabelo sem brilho e quebradiço, cianose de extremidades e pele seca que pode apresentar-se amarelada pela a hipercarotenemia (Mahan & Escott-Stump, 2002).
Os sinais clínicos e sintomas da bulimia nervosa são mais difíceis de detectar, porque os pacientes apresentam, usualmente, peso normal e são discretos no comportamento. Quando os episódios de vômitos ocorrem pode haver evidências clínicas como marcas no dorso da mão, utilizada para estimular o reflexo da garganta, que é conhecido como Sinal de Russel, além das glândulas parótidas aumentadas e feridas na garganta (Mahan & Escott-Stump, 2002).
O tratamento de pacientes com distúrbios alimentares é melhor realizado por uma equipe multiprofissional, formada por médicos, nutricionistas, psicoterapeutas e cirurgiões- dentistas.
Ao cirurgião-dentista compete alertar o paciente sobre o perigo das escovações excessivas após o vômito e prescrever bochechos com água e bicarbonato de sódio para neutralizar o pH do ambiente bucal, além de aliviar a dor com a proteção do complexo dentinopulpar exposto, com a utilização de cimentos de ionômero de vidro, vernizes fluoretados, ou se necessário, tratamento endodôntico. Ainda, prescrever a utilização de cremes dentais com alta concentração de flúor e baixa abrasividade e realizar aconselhamento dietético no sentido de evitar alimentos e bebidas ácidas (Pegoraro et al. 2000).
O tratamento restaurador deve ser realizado como forma de auxiliar o tratamento psicológico, na tentativa de aumentar a auto-estima do paciente já que muitos só procuram o dentista quando há comprometimento estético, podendo variar de uma simples restauração até reabilitações bucais complexas em pacientes com perda da dimensão vertical. As coroas de cerâmica pura, cimentadas sobre a dentina remanescente com material adesivo, são relatadas como boa alternativa em casos onde o paciente continua com hábito de vômito induzido e o insucesso das restaurações diretas nestes pacientes se deve ao fato das estruturas de suporte permanecerem em um ambiente extremamente ácido (Traebert & Moreira, 2001).
A farmacoterapia é de grande valor na bulimia nervosa, tanto na redução dos sintomas compulsivos/purgativos, como no tratamento das co-morbidades associadas. Os antidepressivos são a medicação de primeira escolha, tendo sido comprovado um efeito específico antibulínico, reduzindo de forma significativa o número e a intensidade dos episódios bulínicos. Na anorexia nervosa os psicofármacos são utilizados principalmente no tratamento de co-morbidades psiquiátricas e também na prevenção de recaídas durante a fase de manutenção (Teixeira Neto, 2003).
A atenção psicoterápica é um dos aspectos centrais do tratamento e deve ser instituída assim que possível, enquanto a reabilitação nutricional inclui a avaliação nutricional, dietoterapia e educação nutricional. Sendo, assim, torna-se importante que todos os profissionais aqui citados sejam incluídos na equipe, favorecendo o tratamento do paciente.

Considerações Finais
-Compete ao cirurgião-dentista investigar e certificar-se que o desgaste dental e outros sinais são realmente provenientes da prática da regurgitação;
-Havendo confirmação de que o paciente regurgita pelo menos 2 vezes por semana durante 3 meses, além de demonstrar preocupação com o peso corporal, presença de Sinal de Russel, glândula parótida aumentada, feridas na garganta, dores abdominais, recusa em manter o peso acima do mínimo normal para a idade e altura, o diagnóstico pode ser concluído;
-Cabe ao cirurgião-dentista planejar o tratamento adequado para os efeitos da doença nas estruturas bucais.
-Os transtornos alimentares de ordem comportamental devem ser tratados de forma interdisciplinar, sendo necessário o acompanhamento médico devido às alterações sistêmicas causadas, avaliação nutricional para reeducar a alimentação, tratamento odontológico para proporcionar uma boa saúde bucal e suporte psicológico para que o paciente possa lidar com o distúrbio e aceitar o tratamento.

Referências Bibliográficas


Baratieri, L.N. et al. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Santos, 2001.
Caldeira, T.H., Napole, R.C.D., Busse, S.R. Erosão dental e a contribuição do cirurgião-dentista no diagnóstico de bulimia nervosa. Revista da APCD 2000; 54: 465-67.
Lozer, A. C. et al. Aspectos Oclusais nas lesões cervicais não-cariosas. UFES – Revista Odontológica de Vitória 2000; 12: 36-41.
Mahan, L.K, Escott-Stump, S. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 10. ed. São Paulo: Roca, 2002.
Pegoraro, C.N. et al. Perimólise: etiologia, diagnóstico e prevenção. Revista da APCD 2000: 156-61.
SOBRAL, M.A.P. et al. Influência da dieta líquida ácida no desenvolvimento de erosão dental. Pesquisa Odontológica Brasileira 2000; 14: 406-10.
TEIXEIRA NETO, F. Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2003.
TRAEBERT, J., MOREIRA, E.A.M. Transtornos alimentares de ordem comportamental e seus efeitos sobre a saúde bucal na adolescência. Pesquisa Odontológica Brasileira 2001; 15: 359-63.

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